МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP)
Рекомендации по биологическому лечению биполярных расстройств: обновление 2012 года по долгосрочному лечению биполярного расстройства
Это
практическое руководство по фармакологическому поддерживающему лечению
биполярного расстройства было разработано международной целевой группой
Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP). Подготовка этих
рекомендаций не была финансово поддержана какой-либо коммерческой организацией.
Это руководство в основном было разработано психиатрами и психотерапевтами,
которые находятся в активной клинической практике. Эксперты целевой группы были
отобраны в соответствии с их опытом и с целью охватить множество разных
культур.
Антидепрессанты
За исключением имипрамина, антидепрессанты едва ли изучались как поддерживающее лечение биполярного расстройства, и их использование является весьма противоречивым не только в краткосрочном лечении, но даже в более долгосрочной перспективе (Frye 2011, Vieta and Grunze 2011). Учитывая, что строгие доказательства ограничены, мы рассматривали антидепрессанты как группу. Мы знаем, что это упрощение, поскольку мы видим различия, по крайней мере, в профиле побочных эффектов и в потенциальной инверсии аффекта; учитывая множество лицензированных антидепрессантов, каждый из них может быть нерабочим. Однако читатель должен знать, что существуют тонкие различия в уровне угрозы инверсии аффекта, а СИОЗС, бупропион и иMAO могут иметь более низкий собственный риск для инверсии аффекта, чем другие антидепрессанты (Leverich et al., 2006; Nolen et al., 2007) ,
При обсуждении антидепрессантов мы также должны знать о том, что подавляющее большинство исследований изучают комбинированную терапию антидепрессантом и стабилизатором настроения; таким образом, вывод о монотерапии антидепрессантом вводит в заблуждение, поскольку стабилизатор настроения будет влиять на побочные эффекты в этих исследованиях.
Несмотря на отсутствие доказательств из РКИ, антидепрессанты играют важную роль в повседневной клинической практике. Недавнее крупное исследование, изучающее привычку к назначению как в академических, так и в неакадемических центрах Испании (SIN-DEPRES), показало, что почти 40% пациентов находились на длительном комбинированном лечении, включая по крайней мере один антидепрессант. Факторами, связанными с использованием антидепрессанта, были диагноз биполярного расстройства II и депрессивная полярность последнего эпизода (Grande et al., 2012b).
Можно предположить, что в большинстве случаев использование
антидепрессантов при длительном лечении биполярного расстройства не является de
novo чисто профилактическим лечением, но продолжение лечения острых фаз
антидепрессантами.
Однофакторный анализ в больших группах показал,
что применение антидепрессантов у биполярных пациентов связано с депрессивной заболеваемостью
в течение жизни, большим возрастом болезни и менее аффективнми болезнями у родственников первой
степени (Undurraga et al., 2012). Присутствие симптомов тревоги
является большой причиной использования антидепрессантов, но причинность
остается неясной (Pacchiarotti et al., 2011). Было высказано предположение, что
антидепрессанты могут спровоцировать повышенную раздражительность и дисфорию
(El-Mallakh et al., 2008), а также смешанные состояния, которые могут быть
более распространены с СИОЗСиН (Valenti et al., 2011). Риск инверсии фазы и,
следовательно, ускорение цикла с применением антидепрессантов может быть
особенно заметным у пациентов с выраженными маниакальными симптомами в
депрессии, а именно: увеличение двигательной активности, речи (Frye et al.,
2009).
Британская ассоциация психофармакологии
предполагает, что нет достаточных доказательств, рекомендующих прекратить использовать
антидепрессанты в общей практике (Goodwin 2009), но индивидуальное решение
лежит на враче, рассматривая такие факторы, как предыдущая или текущая
нестабильность настроения с маниакальными особенностями, переносимость и
безопасность, особые сопутствующие заболевания, например, паническое
расстройство, а также наличие / отсутствие более перспективных вариантов
лечения для отдельного пациента. Байесовский подход к использованию
антидепрессантов при длительном лечении может быть в настоящее время наиболее
практичным и ориентированным на пациента способом лечения (Belmaker et al.,
2010)
Заключение
Используя установленный подход в серии руководств WFSBP и делая небольшие модификации в соответствии с темой лечения биполярного расстройства, мы идентифицировали шесть препаратов с двумя наивысшими рекомендательными оценками на основе их доказательств для различных аспектов поддерживающего лечения биполярного расстройства у разных пациентов. Ни один из этих препаратов не может полностью охватить все области и группы пациентов одинаково хорошо; поэтому мы рады видеть, что число альтернатив возросло со времени первого издания этого руководства в 2004 году (Grunze et al., 2004). Мы также отмечаем, что, несмотря на разработку перспективных альтернатив, литий по-прежнему является лучшим стандартом для долгосрочного лечения биполярного расстройства.
На сегодняшний день совокупность доказательств исходит из РКИ, проводимых с превентивными агентами, которые были открыты в последние два десятилетия. Однако это не должно означать, что мы игнорируем реальную практику и давний клинический опыт со «старыми» препаратами только из-за отсутствия РКИ. Еще важнее то, что мы должны знать об опасностях перевода стабильных биполярных пациентов из их установленного режима лечения, поскольку это может привести к ухудшению прогноза болезни, увеличению суицидального риска и новым побочным эффектам. Низкий уровень рекомендации (RG) для «старого» лекарства (например, карбамазепин или клозапин) может, но не обязательно означает более низкую эффективность и безопасность по сравнению с другими лекарственными средствами. Причиной может быть и историческое отсутствие РКИ, отвечающих современным критериям доказательной медицины.
Но не только выбор лекарств-кандидатов увеличился со времени первого издания биполярного руководства по поддержке WFSBP, но и появились варианты в других областях. Нам приходилось уделять больше внимания проектам испытаний и тому, как они позволяют нам извлекать клинически ценную информацию. Клиницисты хотят знать реальные профилактические свойства лекарственного средства, а не только катастрофические последствия прекращения приема препарата у пациентов с недостаточной стабилизированностью. Вот почему мы много думаем о пробном дизайне при написании руководства, чтобы помочь клиницистам разработать более критическое чтение и оценку исследований. Учитывая разнородные образцы проб, различные сильные и слабые стороны доступных лекарств и, наконец, субъективность экспертов при принятии рекомендации – даже основанных на доказательствах, мы можем лишь побудить читателя сделать свои выводы из доказательств, используя это руководство, как полезное для себя.
По причине разнообразия испытаний, изученных пациентов и результатов, например, имеющих сильную антиманическую или антидепрессивную профилактику, мы не можем дать общую рекомендацию, до которой следует использовать лекарство,
как мы это делали с руководством по мании и биполярной депрессии. Очевидно, что выбор рекомендаций «1» или «2» шире в профилактике мании у пациентов, реагирующих на острый антиманиальный режим, чем, например, конкретно для предотвращения быстрого циклирования и, следовательно, численное значение максимальной оценки рекомендации может быть ниже, например, «3» или «4». С другой стороны, в клинических проявлениях с отсутствием доказательств для лечения клиницист может рассмотреть подход «сверху вниз» при выборе лекарственного средства, адаптированного к специфике потребности пациента, вплоть до 5, который основан на двусмысленных доказательствах. Однако дополнительная информация о безопасности, переносимости и
профилактике суицида всегда должна рассматриваться для окончательного решения о лечении.